La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana causada por un germen llamado Mycobacterium tuberculosis. La TB se disemina a través del aire, cuando una persona con TB tose, estornuda o habla. Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede afectar también el sistema nervioso central, el sistema linfático, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las articulaciones e incluso la piel. La tuberculosis florece dondequiera que exista pobreza, hacinamiento y enfermedad debilitante crónica. Ciertos estados patológicos también incrementan el riesgo: diabetes mellitus, linfoma de Hodgkin, enfermedad pulmonar crónica (particularmente silicosis), insuficiencia renal crónica, malnutrición, alcoholismo e inmunosupresión.
Es importante diferenciar la infección de la enfermedad por M. tuberculosis. La infección es la presencia de organismos que pueden o no causar enfermedad clínicamente significativa. La mayor parte de infecciones se adquieren por transmisión de persona a persona de los organismos transportados por el aire desde un caso activo hasta un anfitrión susceptible. En la mayoría de las personas la tuberculosis primaria es asintomática, aunque puede causar fiebre y derrame pleural. Los organismos viables pueden permanecer inactivos en estas lesiones durante décadas. Si las defensas inmunitarias están bajas, la infección puede reactivarse para producir enfermedad contagiosa y potencialmente muy grave.
ETIOLOGIA
El contagio de
tuberculosis ocurre cuando la persona sana inhala microscópicas gotas de
saliva procedentes del enfermo (llamadas aerosoles), que se generan cuando este
tose o estornuda. Estas gotas con bacterias tienen un tamaño muy pequeño y
llegan a zonas profundas del pulmón de la persona sana, donde podrían
proliferar dando lugar a la enfermedad.
En
los lugares cerrados, mal
ventilados, estas gotas pueden acumularse en el ambiente, alcanzando una gran
concentración y facilitando así la inhalación de las mismas. Es por este motivo
que en las regiones o zonas en las que se vive en condiciones de pobreza o hacinamiento es más
plausible el contagio de tuberculosis. Aunque hay factores que determinan la
probabilidad del contagio, como las horas compartidas con el paciente en
espacios cerrados, la virulencia de la bacteria (Mycobacterium tuberculosis),
o la propia susceptibilidad de la persona sana, se acepta que contraer la
enfermedad no es fácil, y que hace
falta un contacto prolongado para que exista un riesgo real de contagio
(de manera orientativa, se suelen determinar unas seis horas).
PATOGENIA
La
patogenia de la tuberculosis en una persona inmunocompetente no expuesta
previamente depende del desarrollo de inmunidad antimicobacteriana mediada por
células, que confiere resistencia a las bacterias y también da lugar al
desarrollo de hipersensibilidad frente a los antígenos micobacterianos. Las
manifestaciones patológicas de la tuberculosis, como granulomas caseificantes y
cavitación, son consecuencia de la hipersensibilidad que se desarrolla
juntamente con la respuesta inmunitaria protectora del anfitrión. Los
macrófagos son las principales células infectadas por M. tuberculosis.
Precozmente en la infección, los bacilos tuberculosos se replican
esencialmente sin control, mientras que más tarde durante la infección
la respuesta celular estimula a los macrófagos a contener la
proliferación de las bacterias. M. tuberculosis entra en los macrófagos por
endocitosis mediada por varios receptores del macrófago, bloquea la formación
del fagolisosoma mediante inhibición de las señales del Ca 2+ y el reclutamiento
y ensamblaje de las proteínas que median la fusión fagosoma-lisosoma. Por
tanto, durante el estadio más precoz de la tuberculosis primaria (menos de 3
semanas) en el individuo no sensibilizado, las bacterias proliferan en los
macrófagos y espacios aéreos alveolares, dando lugar a bacteriemia y siembra en
múltiples localizaciones.
Aproximadamente 3 semanas después de la infección
se organiza una respuesta de linfocitos T-cooperadores 1 (TH 1) que activa los
macrófagos para que se hagan bactericidas. La diferenciación de los linfocitos
TH 1 depende de la IL-12 que es producida por las células presentadoras de
antígeno que se han encontrado con las micobacterias.
Las células TH 1 maduras producen IFN- GAMMA, es
el mediador crítico que permite a los macrófagos contener la infección
por M. tuberculosis. El IFN estimula la formación del fagolisosoma en los
macrófagos infectados, exponiendo las bacterias a un entorno ácido inhóspito.
El IFN- GAMMA
también estimula la expresión de óxido nítrico sintasa inducible, que
produce óxido nítrico capaz de destruir varios constituyentes micobacterianos,
desde la pared celular hasta el ADN.
Además de estimular los macrófagos para matar las
micobacterias, la respuesta TH 1 estimula la formación de granulomas y necrosis
caseosa. Los macrófagos activados por IFN-GAMMA se diferencian a «histiocitos
epitelioides» que caracterizan la respuesta granulomatosa, y pueden fusionarse
para formar células gigantes.
En muchas personas esta respuesta detiene la infección
antes de una destrucción tisular o enfermedad significativas. En otras personas
la infección progresa debido a edad avanzada o inmunosupresión, y la respuesta
inmunitaria en marcha da lugar a destrucción tisular debida a caseificación y
cavitación. Los macrófagos activados también segregan TNF que promueve el
reclutamiento de más monocitos. En
resumen, la inmunidad a M. tuberculosis está mediada principalmente por
los linfocitos TH 1 que estimulan a los macrófagos para que maten las
bacterias.
La tuberculosis secundaria es el patrón de
enfermedad que se observa en un anfitrión previamente sensibilizado.
Puede aparecer poco después a la tuberculosis primaria, pero lo suele
hacer muchos años después de la infección inicial, generalmente cuando
se debilita la resistencia del anfitrión. Con más frecuencia deriva de
la reactivación de una infección latente, pero también guarda relación
con reinfección exógena en el seno de deterioro de la inmunidad del anfitrión
o cuando un gran inóculo de bacilos virulentos supera al sistema
inmunitario del anfitrión. La reactivación es más frecuente en áreas de
baja prevalencia, mientras que la reinfección tiene un importante papel
en regiones de contagio elevado.
BIBLIOGRAFIA
Robbins y Cotran. Patología
estructural y funcional. Editorial Elsevier. 2010.
Guía para el equipo de salud Nro. 3.
Ministerio de Salud de la Nación. Mayo
2009.
Muy bueno y bien graficado!
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